必要事項*は必ず入力してください。 １.申込者の情報 区分* お選びください 病院 施設 居宅 その他 病院・施設名称 郵便番号 住所* メールアドレス* 連絡先電話番号* FAX番号 申込者氏名* 診療希望者との続柄 お選びください 家族 ケアマネージャー 医師 歯科医師 歯科衛生士 その他 ２.訪問歯科診療を希望されている方の情報 氏名* フリガナ* 生年月日* ---- 1900(明33) 1901(明34) 1902(明35) 1903(明36) 1904(明37) 1905(明38) 1906(明39) 1907(明40) 1908(明41) 1909(明42) 1910(明43) 1911(明44) 1912(大1) 1913(大2) 1914(大3) 1915(大4) 1916(大5) 1917(大6) 1918(大7) 1919(大8) 1920(大9) 1921(大10) 1922(大11) 1923(大12) 1924(大13) 1925(大14) 1926(昭1) 1927(昭2) 1928(昭3) 1929(昭4) 1930(昭5) 1931(昭6) 1932(昭7) 1933(昭8) 1934(昭9) 1935(昭10) 1936(昭11) 1937(昭12) 1938(昭13) 1939(昭14) 1940(昭15) 1941(昭16) 1942(昭17) 1943(昭18) 1944(昭19) 1945(昭20) 1946(昭21) 1947(昭22) 1948(昭23) 1949(昭24) 1950(昭25) 1951(昭26) 1952(昭27) 1953(昭28) 1954(昭29) 1955(昭30) 1956(昭31) 1957(昭32) 1958(昭33) 1959(昭34) 1960(昭35) 1961(昭36) 1962(昭37) 1963(昭38) 1964(昭39) 1965(昭40) 1966(昭41) 1967(昭42) 1968(昭43) 1969(昭44) 1970(昭45) 1971(昭46) 1972(昭47) 1973(昭48) 1974(昭49) 1975(昭50) 1976(昭51) 1977(昭52) 1978(昭53) 1979(昭54) 1980(昭55) 1981(昭56) 1982(昭57) 1983(昭58) 1984(昭59) 1985(昭60) 1986(昭61) 1987(昭62) 1988(昭63) 1989(平1) 1990(平2) 1991(平3) 1992(平4) 1993(平5) 1994(平6) 1995(平7) 1996(平8) 1997(平9) 1998(平10) 1999(平11) 2000(平12) 2001(平13) 2002(平14) 2003(平15) 2004(平16) 2005(平17) 2006(平18) 2007(平19) 2008(平20) 2009(平21) 2010(平22) 2011(平23) 2012(平24) 2013(平25) 2014(平26) 2015(平27) 2016(平28) 2017(平29) 2018(平30) 2019(平31) 2020(平32) 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 郵便番号 住所* 病院・施設名称 保険の種類 国民健康保険 社会保険 その他 介護保険 有り 無し 身体障害者手帳 有り 無し 要介護状態区分等 お選びください なし 要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 歯がどういう状態ですか？ しみる 穴が空いている ズキズキする グラグラする 噛むと痛い 折れた 詰め物がとれた 歯茎がどういう状態ですか？ ズキズキする 血が出る 噛むと痛い くさい臭いがする 入れ歯がどういう状態ですか？ 壊れた ゆるくなった 噛むと痛い 金具が取れた 入れ歯が入らない その他、上記にない症状、または判別がつかない場合、詳しい症状をこちらにご記入下さい ３.申し込む この時点では訪問日時は確定されません。 後日、歯科医院から申込者様へご連絡いたしますので、 訪問の日時をご相談ください。 個人情報保護方針
