在宅訪問歯科診療について 在宅訪問歯科診療について

協力歯科医院一覧

必要事項*は必ず入力してください。

1.申込者の情報

区分*
病院・施設名称
郵便番号
住所*
メールアドレス*
連絡先電話番号*
FAX番号
申込者氏名*
診療希望者との続柄

2.訪問歯科診療を希望されている方の情報

氏名*
フリガナ*
生年月日*
郵便番号
住所*
病院・施設名称
保険の種類
介護保険
身体障害者手帳
要介護状態区分等
歯がどういう状態ですか?
歯茎がどういう状態ですか?
入れ歯がどういう状態ですか?
その他、上記にない症状、または判別がつかない場合、詳しい症状をこちらにご記入下さい

3.申し込む

この時点では訪問日時は確定されません。
後日、歯科医院から申込者様へご連絡いたしますので、
訪問の日時をご相談ください。

個人情報保護方針