お名前
メールアドレス
性別
生年月日
西暦
郵便番号
 郵便番号検索
住所
電話番号
FAX番号
卒業年度

衛生士科、専門学校もしくは短期大学の卒業年度を選択・入力してください。

年度
卒業学校名
就職状況

現在、歯科医療機関に勤めていますか?

過去の受講歴

過去に本講習会を受講された方は、その年度を選択してください

託児所の利用予定

同会場にて託児所を配備します(無料)。ご希望の有無をご記入ください。また、託児所ご希望の方で、乗用車の駐車も必要な方は併せてご記入ください。
(現段階では、ご希望の状況の把握のみです。申込は開催日の出欠確認時に先着順となります。)


個人情報保護方針にご同意いただけましたら、内容をご記入の上「送信する」ボタンを押してください。

お申し込み内容が送信された場合には「送信完了画面」へ移動します。移動しない場合には再度送信する等ご確認お願いします。

また、お申し込みした方へは令和2年1月末~2月初頭にかけて出欠、託児および駐車場のご希望等を伺う手紙をお送りします。この連絡がない場合は香川県歯科医師会 事務局までお問い合わせください。